DR				        DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację

....................................................................................................	
na
	2. Rok
2017	
Podstawa prawna:	Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym ( Dz. U. z 2016r., poz. 617 z późn. zm.).	
Składający:	Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami  gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nie posiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nie posiadającymi osobowości prawnej.	
Termin składania:	Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego, a jeżeli obowiązek podatkowy powstał po tym dniu do 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku.	
Miejsce składania:	Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
3.       Urząd Miejski w Czchowie
	
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
* dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną                           ** dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną	
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE	
4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat)
r  osoba fizyczna                            r   osoba prawna     
r   jednostka organizacyjna            r   spółka nie mająca osobowości prawnej	
5. Rodzaj własności posiadania (zaznaczyć właściwy kwadrat)
r  właściciel        r   współwłaściciel        r   posiadacz samoistny        r   współposiadacz samoistny        r   użytkownik wieczysty     
r   współużytkownik wieczysty        r   posiadacz        r   współposiadacz	
6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)
	
7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)
	
8. Nazwa pełna*/ Nazwisko, imię data urodzenia**

9. Nazwa skrócona*/ Imię ojca, imię matki**

10. Identyfikator REGON*/ Numer PESEL**

B.2. ADRES SIEDZIBY*/ ADRES ZAMIESZKANIA**	
11. Kraj
	12. Województwo	13. Powiat	
14. Gmina
	15. Ulica	16. Numer domu / Numer lokalu	
17. Miejscowość
	18. Kod pocztowy	19. Poczta	
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI
20. (zaznaczyć właściwy kwadrat)
r  deklaracja roczna                                 r   korekta deklaracji rocznej	
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)	
Klasy użytków wynikające 
z ewidencji gruntów 
i budynków	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych
(Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m2)	Liczba hektarów przeliczeniowych	Stawka z 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego)***	Wymiar podatku rolnego ***	
	Ogółem	Nie podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe	Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe				
Grunty orne							
I							
II							
IIIa							
IIIb							
IVa							
IVb							
V							
VIz							
Sady							
I							
II							
IIIa							
IIIb							
IVa							
IVb							
V							
VI							
VIz							
Użytki zielone							
I							
II							
III							
IV							
V							
VI							
VIz							
Grunty rolne zabudowane							
I							
II							
IIIa							
III							
IIIb							
IVa							
IV							
IVb							
V							
VI							
VIz							
Grunty pod stawami							
a) grunty pod stawami zarybione							
b) grunty pod stawami niezarybionymi							
Rowy							
Grunty zadrzewione
i zakrzewione położone na UR							
I							
II							
IIIa							
III							
IIIb							
IVa							
IV							
V							
VI							
VIz							
RAZEM
(bez zwolnień)							
E. INFORMACJE O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa, z jakiego tytułu występuje zwolnienie)	
Na podstawie ustawy o podatku rolnym (podać podstawę prawną zwolnienia)

.................................................................................................................................................................................................................................................................

Przedmiot zwolnienia (grunty):

.................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................	
F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW	
1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów		
2. inwestycyjne		
3. górskie		
4. inne		
RAZEM		
G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU
  Różnica kwot D-F ***		
H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
Świadomy/a odpowiedzialności wynikającej z art. 54 ustawy Kodeks karny skarbowy oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.	
21. Imię

	22. Nazwisko	
23. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok)

	24. Podpis składającego	
I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
25. Uwagi organu podatkowego	
26. Identyfikator przyjmującego formularz

	27. Data i podpis przyjmującego	

Pouczenie: W przypadku nie wpłacenia w obowiązującym terminie kwoty należnego podatku lub wpłacenie jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 roku o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tj. Dz.U. z 2014r., poz.1619), stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego.

***Zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. – Ordynacja podatkowa (tj. Dz.U. z 2015r. poz. 613) - podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych.

 1Art. 54.
	§ 1. Podatnik, który składając organowi podatkowemu, innemu uprawnionemu organowi lub płatnikowi deklarację lub oświadczenie, podaje nieprawdę lub zataja prawdę albo nie dopełnia obowiązku zawiadomienia o zmianie objętych nimi danych, przez co naraża podatek na uszczuplenie, podlega karze grzywny do 720 stawek dziennych albo karze pozbawienia wolności do lat 3, albo obu tym karom łącznie.
	§ 2. Jeżeli kwota podatku narażonego na uszczuplenie jest małej wartości, sprawca czynu zabronionego określonego w § 1 podlega karze grzywny do 720 stawek dziennych.
	§ 3. Jeżeli kwota podatku narażonego na uszczuplenie nie przekracza ustawowego progu, sprawca czynu zabronionego określonego w § 1 podlega karze grzywny za wykroczenie skarbowe.
	§ 4. Karze określonej w § 3 podlega także ten podatnik, który mimo ujawnienia przedmiotu lub podstawy opodatkowania nie składa w terminie organowi podatkowemu lub płatnikowi deklaracji lub oświadczenia.